Completați formularul de mai jos si generați rapid acordul GDPR pentru investigații de radiologie dentară pentru dumneavoastră.

Nume, prenume pacient:

E-mail pacient

Telefon pacient (optional)

Act identitate

Serie

Număr

Dată programare: (opțional)

Nume medic: (opțional)

Email medic: (opțional)

Semnătura:

Mentiuni: (optional)

Site-ul nostru este protejat impotriva spam de catre Google reCAPTCHA. Politica de confidentialitate si Terenii si conditiile se aplica. Am citit si am inteles termenii, conditiile si politica de confidentialitate. Sunt de acord cu procesarea de catre VIZIODENT a datelor completate in acest formular in vederea realizarii unei programari.